Для авторизации на текущем портале в Вашем профиле ЕСИА должно быть заполнено поле "Электронная почта"

Региональные порталы Карта сайта Вход

Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа

Тарифное соглашение

Начало проекта: 1 Января 2019

Положение о порядке оплаты медицинской помощи (Тарифное соглашение)

ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа

г. Салехард
22 декабря 2017 года

I. Общие положения

1. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее – Тарифное соглашение) разработано в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 года № 1492 (далее – Программа государственных гарантий), Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа (далее – территориальная программа государственных гарантий), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 (далее – Порядок проведения контроля), Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18 ноября 2014 года № 200, Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, являющимися приложением к письму Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 ноября 2017 года № 11-7/10/2-8080/ 13572/26-2/и, на основании Постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 октября 2011 года № 743-П «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа».

2. Предметом настоящего Тарифного соглашения является установление:

порядка и способов оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования, применяемых в Ямало-Ненецком автономном округе (далее - автономный округ);

размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования (далее – территориальная программа ОМС) и порядка их применения;

размеров неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

3. Настоящее Тарифное соглашение заключено между представителями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее – Комиссия):

председателем Комиссии;

департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - Департамент);

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее – Фонд);

страховыми медицинскими организациями, функционирующими в сфере обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - СМО);

медицинскими организациями, функционирующими в сфере обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - МО);

окружной общественной организацией «Ямальское общество врачей»;

профсоюзом работников здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа.

4. В рамках настоящего Тарифного соглашения используются следующие определения:

Плановое задание – плановый годовой объем медицинской помощи, предоставляемый медицинской организацией в рамках территориальной программы ОМС, и годовой объем финансового обеспечения, распределенные решением Комиссии по условиям оказания медицинской помощи, по кварталам и страховым медицинским организациям.

Законченный случай лечения в стационарных условиях (условиях дневного стационара) – случай оказания медицинской помощи, включающий совокупность медицинских услуг, предоставленных пациенту в условиях стационара (дневного стационара) в виде диагностических, лечебных, реабилитационных и консультативных медицинских услуг от момента поступления до момента выбытия пациента, подтвержденный первичной медицинской документацией.

Прерванный случай оказания медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара) – случай оказания медицинской помощи без достижения клинического результата по причине перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.
Клинико-статистическая группа заболеваний (далее - КСГ) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Базовая ставка – средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, с учетом других параметров (средняя стоимость законченного случая лечения). В базовой ставке предусмотрен коэффициент дифференциации, учитывающий применение на территории Ямало-Ненецкого автономного округа районного коэффициента и процентной надбавки к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера. Коэффициент дифференциации, рассчитан в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».

Коэффициент относительной затратоемкости устанавливается для каждой клинико-статистической группы заболеваний на федеральном уровне и отражает отношение ее затратоемкости к базовой ставке.

Управленческий коэффициент - коэффициент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе в условиях дневного стационара.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи - коэффициент, учитывающий различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Коэффициент подуровня оказания медицинской помощи - коэффициент, учитывающий различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами.

Коэффициент сложности лечения пациентов – коэффициент, учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи в связи со сложностью лечения пациента. Коэффициент применяется к стоимости КСГ в стационарных условиях в отдельных случаях и размерах, установленных настоящим Тарифным соглашением.

Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях – размер средств в расчете на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к медицинской организации для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Базовый подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации – размер средств на осуществление деятельности медицинской организации в расчете на одно застрахованное лицо территории обслуживания станции (отделения) скорой медицинской помощи.

Дифференцированный подушевой норматив – объем средств в расчете на одно застрахованное лицо, предусматривающий различия в затратах на оказание медицинской помощи по отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола и возраста.

Прикрепившиеся лица – застрахованные лица, реализовавшие право выбора медицинской организации для оказания медицинской помощи в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 406н, и включенные медицинской организацией в реестр прикрепленных лиц в соответствии с требованиями Порядка информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее – Порядок информационного взаимодействия).

Обслуживаемые лица – застрахованные лица, обслуживаемые по месту жительства либо месту страхования медицинской организацией, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, и включенные Фондом в реестр застрахованных лиц, обслуживаемых медицинской организацией, в соответствии с требованиями Порядка информационного взаимодействия.

Законченный случай лечения в амбулаторных условиях – обращение по поводу заболевания с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания, включающее объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар.

Законченный случай диспансеризации, медицинского осмотра – комплексный осмотр врачей-специалистов и проведение лабораторных и функциональных исследований в объеме, установленном порядком проведения диспансеризации, медицинского осмотра граждан, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС – система ставок, определяющих размер оплаты за единицу объема медицинской помощи (законченный случай лечения, посещение, медицинская услуга, вызов), уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинских организаций по оказанию медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.

5. Оплата медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Ямало-Ненецкого автономного округа лицам, застрахованным в Ямало-Ненецком автономном округе, осуществляется СМО в соответствии с настоящим Тарифным соглашением в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

6. Оплата медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Ямало-Ненецкого автономного округа лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации (далее – межтерриториальные расчеты), осуществляется Фондом за счет средств нормированного страхового запаса в соответствии с настоящим Тарифным соглашением в объеме, установленном базовой программой ОМС.

7. Оплата медицинской помощи осуществляется СМО в пределах плановых объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, установленных медицинским организациям Комиссией по условиям оказания медицинской помощи в расчете на квартал, полугодие, 9 месяцев, год.

Оплата объемов медицинской помощи медицинским организациям, сверх утвержденных Комиссией на соответствующий период, осуществляется СМО по решению Комиссии, принятому в связи с обоснованным обращением медицинской организации.

Оплата объемов высокотехнологичной медицинской помощи медицинским организациям, сверх утвержденных Комиссией на соответствующий квартал, осуществляется СМО в пределах годовых объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения.

8. При необходимости Комиссией (рабочей группой, созданной из членов Комиссии) производится обоснованная корректировка объемов медицинской помощи.

Предложения по внесению изменений в плановое задание рассматриваются Комиссией (рабочей группой) не реже одного раза в квартал.

9. Оплата медицинской помощи осуществляется СМО (Фондом) на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (далее – реестры), по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее – экспертизы).

10. Оплата медицинской помощи производится СМО на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в следующем порядке:

а) СМО до 25 числа включительно каждого месяца направляет в медицинскую организацию аванс в размере не более 50% от среднемесячного объема средств, направленных на оплату медицинской помощи (принятых к оплате по счетам и реестрам счетов МО) за последние 3 месяца, на основании заявки на авансирование медицинской помощи, представляемой медицинской организацией в СМО в срок до 10 числа текущего месяца.

СМО вправе увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи: во II и III квартале года - не более чем на 20%, на декабрь - до 95% от среднемесячного объема средств, направленных на оплату медицинской помощи (принятых к оплате по счетам и реестрам счетов МО) за последние 3 месяца.

б) Реестры оплачиваются СМО путем перечисления средств на расчетный счет медицинской организации до 15 числа включительно месяца, следующего за отчетным, с учетом перечисленного аванса и удержаний по результатам экспертиз за отчетный месяц.

11. СМО оплачивает реестры из целевых средств на оплату медицинской помощи, полученных от Фонда по заявке. При недостатке у СМО целевых средств на оплату медицинской помощи, полученных по заявкам, средства предоставляются из нормированного страхового запаса Фонда в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

При недостатке средств нормированного страхового запаса страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи по медицинским организациям пропорционально объему средств, поступивших из нормированного страхового запаса Фонда.

12. В случае прекращения действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лечение которых было начато в период действия договора.

В случае если гражданин сменил СМО в течение периода лечения, оплату производит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.

II. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в Ямало-Ненецком автономном округе

13. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

13.1 Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, осуществляется следующими способами:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

13.2. Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), установлен в приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению.

13.3. Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), не имеющих прикрепившихся лиц, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) установлен в приложении 2 к настоящему Тарифному соглашению.

13.4. Базовый подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц по медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, определяется на основании объема финансового обеспечения, предусмотренного территориальной программой ОМС и численности застрахованных лиц.

В расчет базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц включаются расходы на финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи (включая первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную), оказываемой в амбулаторных условиях в плановом порядке, в том числе:

а) посещений с профилактической целью, в том числе:

посещений центров здоровья;

диспансерного наблюдения;

осмотров перед проведением профилактических прививок;

медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

обязательного диагностического исследования и оказания медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные профессиональные образовательные организации или военные образовательные организации высшего образования, заключении договора об обучении на военной кафедре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки офицеров запаса, программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу;

б) посещений с иными целями, в том числе:

в связи с получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов;

посещений к медицинским работникам, имеющим среднее медицинское образование, ведущим самостоятельный прием;

в) разовых посещений в связи с заболеванием, связанным с диагностическим обследованием, консультацией, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар и др.;

г) посещений мобильных бригад;

д) обращений в связи с заболеваниями;

е) телемедицинских консультаций.

13.5. Телемедицинское консультирование в реестрах оказанной медицинской помощи предъявляется к оплате в рамках подушевого финансирования по тарифам за услугу, установленным в приложении 10 к настоящему Тарифному соглашению, с кодами медицинской услуги «А23.30.099.005 Телемедицинское консультирование» и/или «А23.30.099.006 Обращение за телемедицинской консультацией».

13.6. В расчет базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц не включаются расходы на финансовое обеспечение:

мероприятий по проведению диспансеризации и медицинских осмотров определенных групп населения, порядки которых установлены нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, в том числе, осуществляемые мобильными бригадами;

посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме;

отдельных медицинских услуг: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии;

стоматологической медицинской помощи, в том числе в неотложной форме;

медицинской помощи, оказываемой за пределами Ямало-Ненецкого автономного округа лицам, застрахованным на территории Ямало-Ненецкого автономного округа.

13.7. Объем финансирования для каждой медицинской организации определяется в соответствии с Методикой определения дифференцированных подушевых нормативов и их применения для расчета финансирования медицинских организаций при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, являющейся приложением 6 к настоящему Тарифному соглашению.

13.8. Базовый подушевой норматив финансирования, средневзвешенный коэффициент дифференциации подушевого норматива, дифференцированный подушевой норматив финансирования при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях установлены настоящим Тарифным соглашением.

13.9. Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц осуществляется СМО с учетом результатов экспертиз: медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи и авансирования МО.

13.10. Оплата медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) осуществляется в следующих случаях:

при оказании медицинской помощи в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

при проведении диспансеризации определенных групп населения;

при проведении профилактических медицинских осмотров определенных групп населения;

при оказании медицинской помощи в неотложной форме;

при оказании отдельных медицинских услуг: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии;

при оказании стоматологической медицинской помощи, в том числе в неотложной форме;

при оказании медицинской помощи лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

13.11. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема медицинской помощи осуществляется за фактическое количество медицинских услуг, посещений, обращений (законченных случаев) по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, установленных решением Комиссии.

13.12. Оплата диспансеризации и медицинских осмотров определенных групп населения осуществляется за фактически оказанные услуги, входящие в законченный случай 1 этапа и фактически оказанные медицинские услуги на 2 этапе диспансеризации и медицинских осмотров по тарифам, установленным Тарифным соглашением.

Ограничения по объемам медицинской помощи в рамках проведения диспансеризации и медицинских осмотров определенных групп населения не устанавливаются.
Порядок и объем проведения диспансеризации и медицинских осмотров осуществляется в соответствии с порядками проведения, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

13.13. Случаи медицинской помощи, оказанной мобильными бригадами предъявляются к оплате не позднее 3 месяцев после их завершения.

13.14. Оплата случаев оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров, не завершившихся госпитализацией пациента, осуществляется как посещение в неотложной форме к врачам соответствующих специальностей по тарифам, утвержденным настоящим Тарифным соглашением.

13.15. Тарифы на медицинскую помощь в амбулаторных условиях устанавливаются на посещение по профилям врачебных специальностей, посещение к среднему медицинскому персоналу, ведущему самостоятельный амбулаторный прием, на посещение в неотложной форме, на отдельные медицинские услуги, на законченный случай диспансеризации определенных групп населения, на законченный случай медицинского осмотра определенных групп населения, на условную единицу трудоемкости по стоматологической медицинской помощи.

13.16. Тариф посещения включает расходы на осмотр (консультацию) врача-специалиста или осмотр фельдшера (акушера), врачебные манипуляции (операции), медицинские услуги, оказанные средним медицинским работником, в том числе на дому, с учетом расходов на проведение необходимых диагностических исследований и лечебных процедур, за исключением медицинских услуг, на которые настоящим Тарифным соглашением установлены отдельные тарифы.

13.17. Тарифы посещений дифференцируются по тарифным группам оплаты, учитывающим различия в затратах медицинских организаций на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях по полу и возрасту, по уровню расходов на содержание имущества медицинских организаций и по уровню заработной платы медицинских работников, установленных «дорожной картой» развития здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа. Тарифные группы оплаты медицинских организаций установлены в приложении 12 к настоящему Тарифному соглашению.

13.18. Объемы медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выставляются к оплате по факту завершения случая оказания медицинской помощи (законченному случаю).

В исключительных случаях допускается включение в реестр незавершенных случаев лечения:

при неявке пациента в течение 10 дней со дня последнего посещения;

при острых заболеваниях и обострении хронических, травмах и беременности, требующих длительного и (или) непрерывного лечения и наблюдения (более 1 месяца от момента обращения пациента до завершения лечения).

13.19. При одновременном оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях по поводу различных заболеваний (состояний) врачами разных специальностей формируются два и более случая.

13.20. Стоимость обращения по заболеванию (законченного случая) складывается из стоимости посещений по врачебным специальностям, выполненных в рамках одного случая.

13.21. Оплате за счет средств ОМС подлежит первичная медико-санитарная помощь (включая первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную), оказанная в поликлиниках, центрах здоровья, фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских пунктах, медицинских кабинетах и здравпунктах образовательных учреждений, на дому.

13.22. Не подлежат оплате за счет средств ОМС:

случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;

консультации и экспертизы, проводимые врачебными комиссиями;

работа комиссии при военкоматах;

повторное обращение пациента в течение одного дня к врачу одной специальности в одной и той же медицинской организации, за исключением случаев оказания неотложной медицинской помощи и телемедицинских консультаций;

консультации амбулаторных пациентов врачами стационаров, не ведущими самостоятельного амбулаторного приема;

амбулаторные посещения в период пребывания пациента в стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, телемедицинского консультирования);

медицинское освидетельствование граждан в целях определения годности к военной службе;

случаи оказания медицинской помощи, компенсация затрат, по которым предусмотрена в составе тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС: посещения врачей вспомогательных отделений, кабинетов (в рентгеновских кабинетах, лабораториях, физиоотделениях, кабинетах ультразвуковой диагностики, отделениях лечебной физкультуры и т. п.);

случаи оказания медицинской помощи (в том числе медицинские осмотры граждан), не входящие в территориальную программу ОМС и подлежащие оплате в соответствии с законодательством за счет других источников (средства бюджетов, средства работодателей, платные услуги и др.).

13.23. Законченный случай лечения в стоматологии – это обращение застрахованного лица, в которое может быть включено законченное лечение одного или нескольких зубов (сегментов челюсти), оформленное в одной первичной учетной документации. Оформление двух и более случаев на 1 посещение врача не допускается.

13.24. Оплата стоматологической помощи, в том числе при оказании медицинской помощи в неотложной форме, осуществляется за фактический объем оказанных медицинских услуг, выраженный в условных единицах трудоемкости (УЕТ) по установленным тарифам в пределах объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением Комиссии.

13.25. Учет выполненных объемов в УЕТ осуществляется в соответствии с Классификатором основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, выраженной в УЕТ, утвержденным приложением 15 настоящего Тарифного соглашения.

13.26. Оплате за счет средств ОМС подлежит первичная медико-санитарная помощь, оказанная в поликлиниках, центрах здоровья, медицинских кабинетах и здравпунктах образовательных учреждений, оказанная врачами стоматологического профиля: терапевтами, хирургами, ортодонтами, детскими стоматологами и зубными врачами.

13.27. Оплате за счет средств ОМС подлежат посещения по поводу лечения заболеваний полости рта и посещения с профилактической целью (проведение профессиональной гигиены, местная флюоризация, реминерализирующая терапия).

13.28. Не подлежат оплате за счет средств ОМС:

ортопедическая помощь населению;

ортодонтическая помощь взрослому населению;

ортодонтическая помощь детскому населению с использованием брекет-систем;

имплантология;

консультации, рентгенографическое обследование, лабораторные исследования, и т.д. по направлениям медицинских организаций (частнопрактикующих врачей), не функционирующих в сфере ОМС.

13.29. Стоматологическая помощь, оказываемая пациентам, находящимся на амбулаторном лечении или лечении в условиях дневного стационара по основному заболеванию, предъявляются к оплате отдельно по утвержденным тарифам УЕТ в стоматологии.

13.30. Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью (посещение центра здоровья, в связи с диспансеризацией определенных групп населения, диспансерным наблюдением, медицинскими осмотрами), посещений с иными целями, разовых посещений по поводу заболеваний, посещений в неотложной форме, посещений и обращений в связи с заболеваниями.

14. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях

14.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется следующими способами:

за законченный случай лечения заболевания, включенного в клинико-статистическую группу заболеваний в сочетании с оплатой за выполненные услуги диализа;

за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

за законченный случай лечения заболеваний по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.

14.2. Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, установлен в приложении 3 к настоящему Тарифному соглашению.

14.3. Стоимость законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ, определяется по следующей формуле и округляется до целого числа:
ССксг = БС * КЗксг * КУСмо * КСЛП (1)

БС – базовая ставка финансового обеспечения медицинской помощи в стационарных условиях с учетом коэффициента дифференциации по Ямало-Ненецкому автономному округу (КД=2,431) и среднего поправочного коэффициента, учитывающего прогнозируемый рост средней сложности пролеченных пациентов (СПК=1,2);

КЗксг – коэффицент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

КУСмо – коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи;

КСЛП – коэффициент сложности лечения пациента.

14.4. В отдельных случаях к базовой ставке финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, применяется коэффициент сложности лечения пациентов, учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам. КСЛП устанавливается на основании объективных критериев, перечень которых определен в приложении 28 к настоящему Тарифному соглашению.

14.4.1. Перечень КСГ, к которым не применяется КСЛП по определенным критериям (возраст пациента, функциональная зависимость пациента), установлен в приложении 26 к настоящему Тарифному соглашению.

14.5. Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением КСЛП. Критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, за исключением КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней. Перечень КСГ указан в приложении 26 настоящего Тарифного соглашения.

Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней по следующей формуле:

КСЛП = 1 + (ФКД – НКД) / НКД * Кдл (2)

ФКД – фактическое количество койко-дней;

НКД – нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней);

Кдл – коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание и частично на другие статьи расходов. Кдл для профильных отделений принимается - 0,25, для реанимационных отделений – 0,4.

14.6. При применении в рамках одного случая лечения более одного КСЛП, суммарное значение КСЛП определяется по следующей формуле:

КСЛПсумм = КСЛП1 + (КСЛП2 - 1) + (КСЛПn - 1) (3)

Значение КСЛП по одному законченному случаю лечения суммарно не может превышать уровень 1,8, за исключением случаев сверхдлительной госпитализации.
В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется без ограничения итогового значения.

Тарифное соглашение
  • Документы
  • Новости
  • События
  • Доклады и выступления
  • Видеогалерея